VragenlijstE-mailadresVoornaamAchternaamStraat + HuisnummerAddress Line 2PostcodePlaatsnaamTelefoonnummerVorigeVolgendeOm u van een goed energieadvies te kunnen voorzien, hebben wij informatie nodig over uw huidige woning, het gebruik van de woning en uw woonwensen. Graag ontvangen wij deze informatie via onderstaand formulier.Wat voor soort woning heeft u?– Maak uw keuze –AppartementRijtjes woning2 onder een kap woningHoekwoningBungalowVrijstaande woningWat is het bouwjaar van de woning?– Maak uw keuze –1900-19101910-19201920-19301930-19401940-19501950-16901960-19701970-19801980-19901990-20002000-20102010-2020Gaat u verbouwen? Ja NeeHoeveel personen wonen er in huis?– Maak uw keuze –12345678Wonen er ook kinderen? Ja NeeWat is hun leeftijd? 1-10 10-16 OuderWat is uw huidige gasverbruik per jaar in m3?Wat is uw huidige stroomverbruik per jaar in kWh?Wat is uw huidigewater verbruik in liters per jaar?Heeft u stadverwarming? Ja NeeWat is het verbruik in GJ?Wat is de inhoud van uw woning in m3?VorigeVolgendeWat is zijn de afmetingen van uw woning?Lengte in metersBreedte in metersWat is de te verwarmen oppervlakte op de begane grond?Hoe gaat u de woonkamer willen verwarmen?– Maak uw keuze –VloerverwarmingLaag temperatuur radiatorenAirconditioningInfrarood verwarmingElektrische vloerverwarmingElektrische radiatorenHoeveel kamers heeft u op de EERSTE verdieping?– Maak uw keuze –123456Hoe gaat u de kamers op de EERSTE verdieping verwarmen?– Maak uw keuze –WarmtepompElektrische radiatorenElektrische vloerverwarmingInfrarood panelenAirconditioningHoe gaat u de TWEEDE verdieping verwarmen?– Maak uw keuze –NietAirconditioningElektrische verwarmingWarmtepompHoe zou u de badkamer willen verwarmen?– Maak uw keuze –Geen idee?Vloerverwarming warmtepompElektrische radiatorElektrische vloerverwarmingInfrarood paneelHoeveel badkamers heeft u?– Maak uw keuze –123Heeft u een regendouche? Ja NeeHeeft u een bad? Ja NeeHoeveel douchebeurten heeft u per dag in huis?– Maak uw keuze –12345678910VorigeVolgendeIs u woning geïsoleerd? Ja Nee Geen ideeHeeft uw woning vloerisolatie? Ja Nee Geen ideeHeeft uw woning een kruipruimte? Ja Nee Geen ideeIs uw woning voorzien van spouwmuurisolatie? Ja Nee Geen ideeIs uw woning voorzien van dakisolatie? Ja Nee Geen ideeWat voor glas zit in de raamkozijnen?– Maak uw keuze –Enkel glasDubbel glasHR++ glasTriple glasIs uw woning voorzien van zonnwering? Ja NeeVorigeVolgendeIs uw woning voorzien van een ventilatiesysteem?– Maak uw keuze –Geen ideeWarmteterugwininstallatie(WTW)Mechanische ventilatie ( badkamer,keuken,wc)Wilt u de woning verwarmen zonder gas? Ja Nee Geen ideeWat is het energielabel van uw woning?– Maak uw keuze –Geen ideeABCDEFGIs energieneutraal (nul op de meter) uw doel? Ja NeeWilt u uw koelen in uw woning?– Maak uw keuze –Geen ideeJa, met de vloerverwarmingJa, met een airconditioningJa, met de radiatorenBent u bekend met andere opties dan alleen verwarmen met een warmtepomp? Ja NeeHoe wordt de woning nu verwarmd?– Maak uw keuze –CV ketelPelletbranderWarmtepompWilt u nog radiatoren in de woonkamer? Ja NeeHoe wilt u de verschillende verdiepingen van uw woning verwarmen?– Maak uw keuze –Geen ideeWarmtepomp en vloerverwarmingWarmtepomp en laag temperatuur verwarmingAirconditioningElektrische verwarmingInfrarood panelenVorigeVolgendeHou zou u warm tapwater willen maken?– Maak uw keuze –Geen ideeCV ketelWarmtepomp en losse boilerWarmtepompboilerZonneboilerPVT panelenElektrische boilerHoe heeft u in de keuken warm water?– Maak uw keuze –Geen ideeCV ketelQuooker of close in boilerIs de woonkamer voorzien van vloerverwarming en radiatoren?– Maak uw keuze –Geen ideeJaNee, alleen radiatorenNee, alleen vloerverwarmingHeeft u ruimte voor een losse boiler?– Maak uw keuze –Geen ideeJa, 300 literJa, 500 literNeeIk wil een geïntegreerde boiler max. 280 literIs een zonneboiler combinatie met warmtepomp mogelijk? Ja NeeIs het splitsen van de huidige cv installatie mogelijk? Ja Nee Geen ideeWelke warmtepomp heeft uw voorkeur?– Maak uw keuze –AardwarmtepompLucht water warmtepompVentilatie warmtepompPVT warmtepompHybride warmtepompDat weet ik nietVorigeVolgendeHoe kookt u? Gas ElektrischHeeft u een sfeerhaard? Ja NeeBent u bekend met PVT panelen? Ja NeeHeeft u zonnepanelen? Ja NeeHoeveel levert u terug per jaarWat is het vermogen van de zonnepanelen samen?Heeft u een elektrische auto? Ja Nee Komt nogOverige vragen en/of opmerkingen?Om de huidige situatie goed te kunnen beoordelen, willen u vragen om foto’s toe te voegen van: huidige cv ketel, vloerverwarming unit, opstel plaats voor boiler, schets hoe de verwarmingsleidingen door het huis lopen. Upload je foto’s hierFoto’s toevoegenFoto’s toevoegen JPG, JPEG, PNG, GIF of PDF tot 20MBBedankt voor het aanvragen van een energieadvies. U bent een stap dichterbij het verduurzamen van uw huis en het besparen van energie. Wij gaan met de door u ingevulde gegevens aan de slag. Binnen 5 werkdagen ontvangt u een concept adviesrapport en nemen we contact met u op voor een online gesprek. Met vriendelijke groeten, Raymond Schepens Gaslozewoningen.nl Vorige Formulier versturen
